羊水栓塞


羊水栓塞乃因羊水大量進入母體循環系引起的一種症候群,病人突然發生呼吸窘迫與休克,其25%個案在一小時內死亡。此症候群一般罕見,也可能有部分個案被診為休克、產後出血、急性肺水腫而未發現。

(一)臨牀徵象:
典型的個案為胎兒娩出後忽然出現急性呼吸窘迫與休克,旋即死亡。主要病徵有呼吸困難、發紺、心血管系虛脫、昏迷,也常見驚厥與嘔吐。肺水腫及粉紅帶泡沬之痰很快出現。倖免於死之病人,常發生血纖維蛋白原缺乏致出血不止,鑑別診斷時需考慮:肺部血栓栓塞症。氣體栓塞症。脂肪栓塞症。吸入嘔吐物。驚厥。對麻醉藥物之反應。腦血管病變。鬱血性心衰竭。出血性休克。

(二)起因:
以前認為強有力之產痛是重要之因素,但事實上不然,常見之先驅因素有:胎兒體型大。胎兒死亡。羊水內有胎便。多產。產婦年齡大。

(三)臨牀與病理表現:

甲、
羊水注入之機轉:
羊水進入母體循環之可能路徑一為子宮頸內靜脈(正常分娩均可能致破裂),一為子宮胎盤區。若子宮破裂,則更增加其險向。胎盤早剝則是偶發現象,不具有因果關係。

乙、形成栓塞症之機轉:
確實機轉不明,但實驗上發現:經過濾之羊水之母體循環系並無不良後果。未濾過之羊水注入母體時出現典型之羊水栓塞病徵。因此,羊水內的顆粒性物質(尤其是胎便)可能是禍首。

丙、肺部之病理發現:
水腫。肺泡出血。栓塞區之肺血管擴張。含羊水顆粒性物質之栓子,包括粘液、胎毛、胎脂、鱗狀細胞,無定形之雜質。

丁、心臟之病理發現:
右心常擴大、取血檢查可見羊水之成分。

戊、死亡率:
母體死亡率甚高,約
75%死亡個案為栓塞症之直接作用,其餘則因未能控制之出血。死因之學說有二:j肺血管大量被羊水栓塞堵住。k對羊水內顆粒物質(尤其是胎便)之無防禦性休克反應。胎兒死亡率亦高,約50%個案胎死腹中。

(四)三大類病徵之起因:
1.周邊血管虛脫乃因回流至左心之血大量減少,致左心室搏出量驟減造成。
2.周邊水腫乃因急性肺循環高血壓、肺心症與右心衰竭造成。
3.發紺、不安、驚厥與昏迷乃因栓塞使肺部換氣與血液灌流比例受擾亂致低氧血及組織缺氧造成。

(五)凝血缺陷:
少數倖免於死亡個案後來發生低纖維蛋白原血症與出血,其起因可能為:羊水中含凝血活酶作用之物質進入母體,造成多發性血管內凝血而用去了血中之纖維蛋白原。休克、低氧血症、窘迫現象增加了纖維蛋白溶解酶之活力,破壞血中之纖維蛋白與纖維蛋白原。羊水中具肝素樣之物質,使凝血酶原無法轉化成凝血酶,並使凝血酶不能活化,造成凝血障碍。胎盤早剝之病案也有最後這種現象。

(六)處置:
治療目標為減低肺高血壓、增加組織灌流、減少支氣管痙攣、控制出血及一般性支持療法,條述如下:
1.予以加壓之氧氣吸入。
2.予以抗痙攣劑、血管擴張劑如
papaverine, aminophylline, trinitroglycerine, Isoproternenol可增加肺
        換氣而減少支氣管痙攣。
3.以肝素或纖維蛋白原改正凝血缺陷。
4.輸鮮血以補凝血缺陷及失血,但輸血勿過量。
5.心衰竭時可予毛地黃。
6.以手探查子宮以除去子宮破裂或胎盤留滯之可能。
7.
Hydrocortisone具有加強心跳力量與抵抗壓力之作用,必要時可予以之。

 

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